收

件

日期

年  月  日  時  分

收件

者章

連件序別

（非連件

者免填）

共    件

第    件

登記費

                 元

合  計

                  元

書狀費

                 元

收  據

       字       號

字號

       字第       號

罰  鍰

                 元

核算者

土        地        登        記        申        請        書

   受理

(1)

   機關

  縣

  市

地政事務所

□ 跨所申請

資料管

轄機關

                                        縣

市

                        地政事務所

  原  因

(2)

  發生日期

中華民國  年 月  日

(3)申請登記事由（選擇打ˇ一項）

(4)登記原因（選擇打ˇ一項）

□ 所有權第一次登記

□ 第一次登記

□ 所有權移轉登記

□ 買賣  □ 贈與  □ 繼承  □ 分割繼承  □ 拍賣  □ 共有物分割  □

☑ 抵押權登記

☑ 設定  □ 法定 □

□ 抵押權塗銷登記

□ 清償  □ 拋棄  □ 混同  □ 判決塗銷  □

□ 抵押權內容變更登記

□ 權利價值變更  □ 權利內容等變更  □

□ 標示變更登記

□ 分割  □ 合併  □ 地目變更  □

□ 抵押權移轉登記

□ 設定

(5)標示及申請權利內容

詳如  ☑ 契約書  □ 登記清冊  □ 複丈結果通知書  □ 建物測量成果圖  □

(6)

1.抵押權設定契約書正副本各1 份

4.土地所有權狀1 份              

7.                            份

附

證

繳

件

2.身分證影本2 份                  

5.建物所有權狀1份                      

8.                            份

3.印鑑證明1 份                 

6.                            份

9.                            份

(7)委任關係

本土地登記案之申請委託  代理。 複代理。

委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。

                                              代理人印

(8)

聯

絡

方

式

權利人電話

義務人電話

代理人聯絡電話

傳真電話

(9)備註

電子郵件信箱

不動產經紀業名稱及統一編號

不動產經紀業電話

(10)

申

請

人

(11)

權利人或

義 務 人

(12)

姓    名

或 名 稱

(13)

出  生

年月日

(14)

統一編號

(15)  住                             所

(16)

簽   章

縣（市）

鄉鎮

市區

村里

鄰

街路

段

巷

弄

號

樓

本案處理經過情形︵

以下各欄

申請人請勿填寫

︶

初            審

複            審

核            定

登  簿

校  簿

書  狀

列  印

校  狀

書  狀

用  印

地  價

異  動

通  知

領  狀

異  動

通  知

交  付

發  狀

歸  檔